medU-net 会員募集

法人会員 入会申請フォーム

【申込フォーム ご記入の注意事項】

担当窓口でご登録いただいたメールアドレスに、medU-net通信等の医療系産学連携に関する情報や、その他重要事項について連絡させていただきます。
他にも複数メールアドレスを登録されたい場合は、サブメールアドレス①、②に明記してください。

事務局で申請を受理した後、承認までに1週間程のお時間を頂いております。
事務局への連絡事項がある場合は、フォーム内のコメント欄をご利用いただくか、medu-net.tlo@tmd.ac.jpまでご連絡いただけますようお願いいたします。

入会希望会員種別[必須]
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ログインで使用する希望ID(英数字15文字まで)[必須]
産学連携業務に従事していますか?[必須]
担当窓口氏名[必須]
担当窓口氏名フリガナ[必須]
担当窓口メールアドレス[必須]
登録サブアドレス①[任意]
登録サブアドレス②[任意]
[年会費:請求書]宛名
[年会費:見積書]
[年会費:納品書]
[書類送付先 住所※上記と異なる場合]
[書類送付先 担当者※上記窓口と異なる場合]
その他事務局への特記事項[必須]
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